TR EN

MİTRAL KAPAK DARLIĞI

Paylaş

Mitral kapak, kalpte sol kulakçık ve sol karıncık arasında yer alan ve iki yaprakçıktan oluşan bir kapaktır. Vücutta kirlenip sağ kulakçığa gelen kan, sağ karıncığa dökülür ve sağ karıncık pulmoner damar aracılığı ile kirli kanı temizlenmek üzere akciğerlere pompalar. Akciğerlerde temizlenen kan, 4 tane pulmoner ven aracılığı ile sol kulakçığa geçer. Kalbin gevşemesi sırasında, sol kulakçık ile sol karıncık arasında bulunan mitral kapak açılır ve temiz kan sol karıncığa boşalır. Sol karıncığın kasılması ile mitral kapak kapanır ve temiz kan, vücuda dağılmak üzere aort damarına pompalanır. Kalbin kasılması sırasında mitral kapağın kapanmasının nedeni kanın tekrar sol kulakçığa gitmesini önlemektir. Normal mitral kapak alanı 4-6 cm2’dir. Mitral kapakta bir daralma olduğu zaman, kapak alanı azalır, temiz kanın sol kulakçıktan sol karıncığa boşalması zorlaşır ve sol kulakçıkta basınç artışı ortaya çıkar.Bu basınç artışı, pulmoner venlere ve akciğerde kanın oksijenlenmesinin sağlandığı akciğer kılcal damarlarına yansır. Kapak giderek daraldıkça basınç artışı ve ilişkili bulgu ve belirtiler belirginleşir. Akciğer boşluklarına kan ve serum sızması ile kanın akciğerlerde göllenmeye başlaması sonucu akciğer ödemi tablosu ve ölüm gelişebilir.

Ülkemizde mitral kapak darlığının sebebi çocukluk yaşlarda geçirilen Akut Eklem Romatizması (ARA, Romatizmal ateş) hastalığıdır. Bu hastalık A grubu Beta Hemolitik streptokok denilen bir bakterinin özel tipleri tarafından geçirilen bir boğaz enfeksiyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Boğaz enfeksiyonunu takiben, yaklaşık 2-3 hafta sonra başta eklemler olmak üzere, kalp, cilt ve beyinde çeşitli bulgular ortaya çıkar. Akut eklem romatizmasının kalpte en sık tuttuğu kapak mitral kapaktır. Erişkin dönemdeki mitral darlığının en sık nedenidir.

Mitral darlığın diğer nadir sebepleri: Doğumsal mitral darlık (paraşüt mitral kapak, aksesuar mitral kapak, kaynaşmış papiller adaleler, sol kulakçıkta kulakçık tarafındaki dokudan köken alan anormal halka), erişkinlerde görülen bazı romatizmal hastalıklar [Sistemik Lupus eritamatozus (Libman Sacks endokarditi), Romatoid artritin bir alt tipi olan Eroziv poliartriküler tip Romatoid artrit], bazı depo hastalıkları (Mukopolisakkaridozlar, Fabry hastalığı, Whipple hastalığı), infektif hastalıklar (Mantar endokarditi), Kalp tümörleri (Miksoma) ve fonksiyonel mitral darlığa yol açan yaşlanma ve yıpranmaya bağlı yoğun mitral anuler kireçlenme ya da ileri aort yetersizliği şeklinde sıralanabilir.

Mitral kapak alanı 4-6 cm2 olan normal değerinden 2.5 cm2’ye inmedikçe kişide şikayetler ortaya çıkmaz. Ancak kapak alanı 2.5 cm2’ nin altında ise yavaş yavaş şikayetler ortaya çıkar. İlk şikayetler; halsizlik ve çabuk yorulmadır. Bu şikayetlerin nedeni; sol kulakçığa gelen kanın mitral kapağın dar olmasından dolayı sol karıncığa yeteri kadar boşalamaması ve sonuç olarak da aortaya (dolayısı ile vücuda) yeteri kadar kanın pompalanamamasıdır.

Darlık nedeniyle sol kulakçıktan sol karıncığa tam olarak boşalamayan kan yavaş yavaş geriye doğru akciğerlere doğru göllenmeye başlar. Bu da gaz alışverişini bozarak nefes darlığına neden olur. Nefes açlığı, kapaktaki darlığın hafif olduğu durumlarda belirgin eforla ortaya çıkarken, darlık ilerledikçe daha hafif eforla bile şikâyetler ortaya çıkmaya başlar.

Kapak alanının 1-1.5 cm2 arasında olması orta derecede mitral darlık olarak bilinir. Kapak alanı 1 cm2 ‘nin altına indiğinde ise ciddi mitral darlık ortaya çıkmış demektir. Bu durumda hastada istirahatte dahi nefes darlığı olabilir ve hareketler giderek kısıtlanmaya başlar. Darlık ilerledikçe kişi hava açlığı ile gece uykudan uyanır (ayakta biraz dolaşır, pencereleri açmaya çalışır, aslında bu durumda kan akciğerlerden ayaklara doğru yönlendirilmiş olur ve kalbe dönen kan miktarı biraz olsun azaltıldığı için kişi rahatladığını hisseder). Daha ileri aşamada ise kişide otururken dahi nefes darlığı vardır ve sırt üstü yatamama şikayetleri belirginleşir. Son aşama ise akciğer ödemidir. Akciğer ödeminde, akciğer kılcal damarlarında belirgin şekilde artmış basınçtan dolayı, gaz alışverişinin gerçekleştiği boşluklar içerisine kan ve serum sızar, hastada pembe köpüklü balgam çıkarma, hırıltılı soluma şikâyetleri belirir ve bu şikâyetler ile sıklıkla acil servise getirilir. Eğer zamanında müdahale edilmezse hasta kaybedilir.

Mitral darlığında sol kulakçık içerisinde artan basınç, sol kulakçığın genişlemesine yol açar. Sol kulakçık genişlediğinde elektriksel ileti süresi de uzar ve iletinin normal döngüsü bozularak ciddi bir ritim bozukluğu olan “atriyal fibrilasyon” ortaya çıkar. Atriyal fibrilasyon ritmi sol kulakçığın daha da genişlemesine yol açar. Bu kısır döngü neticesinde kan sol kulakçıkta göllenir ve göllenen yerde kanın akışkanlığının bozulması ile pıhtılar oluşabilir. Bu pıhtıların kopup sistemik dolaşıma geçmesi emboli ve felçle sonuçlanabilir. Sol kulakçıktaki ani basınç artışları nadiren pulmoner venlere dökülen bronşial venlerde kanamalara ve bu nedenle de hemoptizi olarak bilinen ağızdan kan gelmesi ile sonuçlanabilir. Bazı vakalarda sol kulakçığın çok büyümesi ile birlikte laringeal sinire oluşan bası nedeniyle ses kısıklığı ortaya çıkabilir.

Doğru zamanda tedavi uygulanmayan kişilerde, sol kulakçıktaki basınç artışı ana akciğer damarına da yansır ve gelişen pulmoner hipertansiyon nedeniyle sağ kalbin art yükü artar ve sağ kalp yetersizliği ortaya çıkmaya başlar.

NASIL TANI KONULUYOR?
Günümüzde ekokardiyografi olarak adlandırılan oldukça gelişmiş ultrason cihazları ile mitral darlığı tanısı rahatlıkla konulabilmektedir. Yalnızca göğüs ön yüzünden bir ultrason probu konularak ile yapılan transtorasik ekokardiyografi (TTE) yöntemi ile mitral kapak alanı hesaplanarak mitral darlık tanısı konulduktan sonra, ağızdan bir prob yutturularak yemek borusuna yerleşilerek yapılan transözofagiyal ekokardiyografi (TEE) tetkiki ile darlık derecesi, darlığa eşlik eden yetersizlik olup olmadığı, kapak altı yapıların durumu ve sol kulakçık içerisinde pıhtı olup olmadığı kontrol edilir. Bu kontroller neticesinde kapağın ameliyatsız tedaviye uygun olup olmadığı özel bir skorlama sistemi ile belirlenir. İki boyutlu TEE tetkikine ek olarak özellikle kapak altı yapıların durumunu daha net olarak gösteren üç boyutlu ekokardiyografi yöntemi ile açık ameliyatsız tedaviye uygun bir kapak yapısının olup olmadığı kolaylıkla belirlenmektedir. Günümüzde mitral darlığı tanı ve tedavisini belirlemede ekokardiyografi oldukça kullanışlı bir araçtır. Kliniğimizde mitral darlık şüphesi olan tüm hastalara, TTE, iki boyutlu ve üç boyutlu TEE tetkikleri yapılmaktadır.

Kapalı yöntem nasıl uygulanır?