OPERASYONLAR
AORT KAPAK DARLIĞINDA AÇIK AMELİYATSIZ TEDAVİ (TAVI)
Kasık bölgesindeki atardamarlar, aortaya ve oradan da sol karıncığa ulaşmamızı sağlayan ana damarlardır. Anjiyografi laboratuarında, küçük bir iğne ile sağ ve sol kasık atardamarlarına girilerek her iki atardamara bir adet kılıf yerleştirilir.Kapalı yöntemle takılan kapaklar, büyük kılıflardan geçirilerek damardan ilerletildikleri için ya kasık bölgesine küçük bir cerrahi kesiyi takiben kapağın ilerletileceği kasık damarı operatör için açığa çıkarılır ya da hiç küçük cerrahi kesi uygulanmaksızın özel bir kapatma sistemi küçük dikiş halkalarıyla kapağın ilerletileceği kasık damarına sabitlenir. Genellikle sağdaki kılıf içerisinden uzun ve geniş özel bir boru (kateter) ile inen aortaya ve kapağın olduğu bölgeye gelinir. Özel bir telle daralmış aort kapaktan geçilir ve tel sol karıncığa yerleştirilir. Bu tel üzerinden küçük bir kateter gönderildikten sonra, bu kateter içinden daha sert destekleyici bir tel sol karıncığa yerleştirilir.Destekleyici tel üzerinden özel bir balon aort kapağına ulaştırılır. Balon şişirilerek kapak hafifçe genişletilir. Bu genişletme işlemini, dar kapaktan yeni takılacak olan kapağın daha rahat geçirilmesi amacıyla yapılmaktadır. Daha sonra aynı tel üzerinden üzerine sıkıştırılmış bir biçimde kapak yüklenmiş olan kateter ile aort kapağına ulaşılır. Kapalı yöntemle yerleştirilecek kapağın türüne göre; Balon şişirilerek bırakılan kapaklarda balon şişirilerek, kendiliğinden açılan kapaklarda ise kapağın üzerindeki örtü yavaşça çekilerek yeni kapak istenen konuma floroskopi altında yerleştirilir. (Şekil 1: balonla açılan aort kapağın yerleştirilmesi, Şekil 2: Kendiliğinden açılan aort kapağın yerleştirilmesi)
Şekil 1
Şekil 2
Yaşlı bir hastada kasık damarları, kapak yerleştirmek için her zaman uygun olmayabilir. Bu durumda, yarı kapalı yöntemle, doğrudan sol karıncık kubbesinden (transapikal), doğrudan aorttan (transaortik), ana köprücük kemiği damarından (subclavian) transkateter aort kapaklar yerleştirilebilmektedir.
KAPALI YÖNTEM KİMLERE UYGULANIYOR?
Kapalı yöntem ileri aort kapak darlığı olan her hastaya uygulanmamaktadır. Kapalı yöntem ancak yüksek cerrahi risk taşıyan hastalara uygulanmaktadır. Hastanın açık cerrahiye gitme şansı mevcutsa, açık cerrahide oluşabilecek olumsuz sonuçları tetikleyecek risk faktörleri yoksa ve risk skoru düşükse ileri yaşta olmasına rağmen öncelikli olarak açık cerrahi yöntem önerilmektedir.
Ancak bu hastalık yaşlı kişilerin hastalığı olup, yaşlanmış bir kişide açık cerrahi sırasında gerek cerrahi sonuçlarını olumsuz etkileyecek gerekse cerrahi sonrası pompadan çıkma ve yaşama olasılığını azaltan birçok ek hastalık bulunmaktadır. Bu ek sorunlar, kronik tıkayıcı akciğer hastalığı, ciddi kalp damar hastalığı, ciddi kalp yetersizliği, karaciğer sirozu, şeker hastalığı, böbrek yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Çoğu yaşlı hastada bu ek sorunların bir veya daha fazlası mevcut hastalığına eşlik etmektedir.
Günümüzde, aort kapak darlığı ile birlikte hastalığa eşlik eden hastalıkların ve ek sorunların varlığına veya yokluğuna göre geliştirilen çeşitli risk skorlama sistemleri mevcuttur. Aort kapak darlıklı bir kişideki ek risk faktörlerinin sayısı fazla ise risk skoru da yükselecek ve böyle bir hasta açık cerrahiye alınırsa açık cerrahiye bağlı ölüm oranları da yükselecektir.
Bu nedenle, aort kapak darlıklı bir hasta ideal olarak girişimsel kardiyoloji uzmanı, kardiyoloji uzmanı, kardiyak anestezi uzmanı ve kalp damar cerrahından oluşan bir kalp takımı tarafından ortak olarak değerlendirilmeli ve ortak konsey kararı ile tedavi stratejisi belirlenmelidir. Hastadaki risk skoru yüksek ise, hasta açık cerrahiye alınamayacak ek sorunlar ve hastalıklar taşıyorsa, kapalı yöntem uygulanmalıdır.
KAPALI YÖNTEM SONRASI HASTA NE KADAR SÜREDE İYİLEŞMEKTEDİR?
TAVI işlemi sonrası hasta kontrol amaçlı olarak bir gece yoğun bakımda kalır ve herhangi bir sorun yaşanmazsa genellikle üç veya dört günde hastaneden çıkar. İşlem sonrası herhangi bir komplikasyon mevcut değilse hastanın normal hayata dönüşü ortalama 1-2 hafta içinde gerçekleşmektedir. Ancak kapak değişimi yapılan hastaların düzenli olarak ilaç kullanması gerekmektedir ve bu nedenle ilk 1, 3 ve 6 ay kontrollerinin düzenli olarak yapılması çok önemlidir.
KAPALI YÖNTEMİN AÇIK CERRAHİYE GÖRE AVANTAJLARI NELERDİR?
Açık kalp ameliyatı ile karşılaştırıldığında bu yöntem riskli bir hasta için ayrıcalıkları ve kolaylıkları olan bir yöntemdir. Açık kalp ameliyatı sonrası hasta uzun süre yoğun bakımda kalabilmekte, uzun hastaneye yatış sonrası da hastanın toparlanması daha uzun zaman almaktadır. Açık cerrahi ile kapak değiştirilmesi sırasında, göğüs kafesi açılmakta, o bölgedeki zarlar yırtılmakta, kalp durdurulmakta, hasta kalp akciğer pompasına girmekte ve tüm bu işlemler ameliyat sonrası vücuda ciddi bir yük getirmektedir. Kapalı yöntemde ise kalp durdurulmamakta, hasta pompaya girmemektedir. Bu nedenle kalbin performansı cerrahi işlemdeki kadar olumsuz etkilenmemektedir.
KAPALI YÖNTEM SIRASINDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR NELERDİR?
Kapalı yöntem sırasında, kasık bölgesindeki damar yaralanmaları, kan sızması gibi vasküler komplikasyonlar, inme, geçici iskemik atak gibi nörolojik komplikasyonlar, kapağın düzgün yerleştirilmemesine bağlı kenar kaçakları, özellikle o bölgeden kalbi besleyen damarlar ve ileri sistemi geçtiği için, koroner damar komplikasyonları ve kalp ileti sisteminin bozulmasına bağlı kalıcı kalp pili gereksinimi, düzgün yerleştirilmemeye bağlı kapak oynaması gibi olumsuz sonuçlar ortaya çıkabilir. Ancak bu komplikasyonlar, açık cerrahiye kıyasla çok daha azdır.
Sıkça Sorulan Sorular
Kapalı yöntemle yapılan tedaviler sırasında ortaya çıkan istenmeyen durumlar, açık cerrahiyeoranla çok daha düşüktür. Bu tedaviler sırasında, açık cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek ciddi kanama, uzamış anestezi komplikasyonları, damar ve boşluk yaralanmaları gibi komplikasyonlar sıklıkla görülmemektedir.
Göğüs kafesi yarılmadan kasıkta sadece küçük bir iğne ve kılıf yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bu operasyonların kozmetik üstünlüğü nettir. Ancak, her operasyonda olduğu gibi bu işlemler sırasında da kanama, hava embolisi, kalp zarı etrafında kan toplanması gibi istenmeyen olaylar çok nadir de olsa ortaya çıkabilir fakat açık cerrahiye kıyasla bu durumların ortaya çıkması son derece nadirdir.
Özellikle daha önce açık cerrahi uygulanmış bazı hasta gruplarında, ikinci kez yapılacak bir açık cerrahi sırasında, kalbe ulaşım sırasında birçok fibrotik doku ve yapışıklıklarla karşılaşılmaktadır. Aynı hastada tekrar göğüs kafesinin açılması, perikard yapışıklıkları, çevre dokuların yarattığı bağ dokusu iyileşmeleri gibi nedenler; ikinci kez cerrahi yapılmasını zorlaştırmakta, anestezi ve kardiyopleji süreleri uzamakta ve operasyon sonrası hastanede ve yoğun bakımda kalış süresi uzayarak iyileşme süresi gecikebilmektedir.
Göğüs kafesi yarılmadan kasıkta sadece küçük bir iğne ve kılıf yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bu operasyonların kozmetik üstünlüğü nettir. Ancak, her operasyonda olduğu gibi bu işlemler sırasında da kanama, hava embolisi, kalp zarı etrafında kan toplanması gibi istenmeyen olaylar çok nadir de olsa ortaya çıkabilir fakat açık cerrahiye kıyasla bu durumların ortaya çıkması son derece nadirdir.
Özellikle daha önce açık cerrahi uygulanmış bazı hasta gruplarında, ikinci kez yapılacak bir açık cerrahi sırasında, kalbe ulaşım sırasında birçok fibrotik doku ve yapışıklıklarla karşılaşılmaktadır. Aynı hastada tekrar göğüs kafesinin açılması, perikard yapışıklıkları, çevre dokuların yarattığı bağ dokusu iyileşmeleri gibi nedenler; ikinci kez cerrahi yapılmasını zorlaştırmakta, anestezi ve kardiyopleji süreleri uzamakta ve operasyon sonrası hastanede ve yoğun bakımda kalış süresi uzayarak iyileşme süresi gecikebilmektedir.
Perkütan transkateter tedavi yöntemlerinde kullanılan cihazlar, birçok hasta grubunda test edildikten sonra kullanıma girmiştir.
Özellikle kalp deliklerinin kapatılmasında kullanılan cihazların çoğu nitinol olarak adlandırılan hafızası olan özel metallerden üretilmiştir. Nikel alerjisi olanlar dışında cihazların herhangi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Bu tip durumlarda da platin kaplı cihazlar kullanılabilmektedir. Bazı uygulamalar sırasında, eğer uygun ölçüm yapılmamışsa, uygun cihaz seçilmemişse cihazlar yerinden fırlayıp kalp boşlukları içerisine kaçabilir. Ancak bu tip durumlar için cihazları vücut içerisinde yakalayabilecek özel kementler üretilmiştir ve cihazlar bu kementler ile yakalanıp vücuttan çıkarılabilir.
Mitral balon valvuloplasti, aort ve pulmoner balon valvuloplasti gibi kapak darlıklarının balonla açılması işlemlerinde kullanılan balonlar, nadiren de olsa çevre dokulara ve kasık damarlarına zarar verebilir. Ancak açık cerrahiye kıyasla bu tip istenmeyen olaylar oldukça nadirdir.
Transkateter aort kapak implantasyonu için kullanılan kapaklar, kalbin ileti sistemine bası yaparak kalıcı kalp pili gereksinimine neden olabilir. Bazı hastalarda kapak takıldıktan sonra kapaklar etrafında paravalvuler kaçak ortaya çıkabilir. Bu açıdan hastaların belirli aralıklarla takip edilmeleri oldukça önemlidir.
Tüm kapalı tedavilerde çok nadir de olsa vasküler ve nörolojik olaylar ortaya çıkabilir. Ancak açık cerrahiye kıyasla bu tip olayların sıklığı çok daha azdır.
Özellikle kalp deliklerinin kapatılmasında kullanılan cihazların çoğu nitinol olarak adlandırılan hafızası olan özel metallerden üretilmiştir. Nikel alerjisi olanlar dışında cihazların herhangi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Bu tip durumlarda da platin kaplı cihazlar kullanılabilmektedir. Bazı uygulamalar sırasında, eğer uygun ölçüm yapılmamışsa, uygun cihaz seçilmemişse cihazlar yerinden fırlayıp kalp boşlukları içerisine kaçabilir. Ancak bu tip durumlar için cihazları vücut içerisinde yakalayabilecek özel kementler üretilmiştir ve cihazlar bu kementler ile yakalanıp vücuttan çıkarılabilir.
Mitral balon valvuloplasti, aort ve pulmoner balon valvuloplasti gibi kapak darlıklarının balonla açılması işlemlerinde kullanılan balonlar, nadiren de olsa çevre dokulara ve kasık damarlarına zarar verebilir. Ancak açık cerrahiye kıyasla bu tip istenmeyen olaylar oldukça nadirdir.
Transkateter aort kapak implantasyonu için kullanılan kapaklar, kalbin ileti sistemine bası yaparak kalıcı kalp pili gereksinimine neden olabilir. Bazı hastalarda kapak takıldıktan sonra kapaklar etrafında paravalvuler kaçak ortaya çıkabilir. Bu açıdan hastaların belirli aralıklarla takip edilmeleri oldukça önemlidir.
Tüm kapalı tedavilerde çok nadir de olsa vasküler ve nörolojik olaylar ortaya çıkabilir. Ancak açık cerrahiye kıyasla bu tip olayların sıklığı çok daha azdır.
Kapalı tedaviden sonra tüm hastalar 1 gün süre ile yoğun bakım ünitesinde izlendikten sonra, istenmeyen bir durum mevcut değilse ertesi gün servise alınır. Servis izlemleri sırasında herhangi olumsuz koşul gelişmemişse işlem sonrasında kullanacakları ilaçların tedavi dozları da ayarlanarak hastalar, iki veya üç gün içerisinde taburcu edilir.
Kapalı tedaviden sonra tüm hastalar, 1, 3, 6 ve 12. Aylarda düzenli olarak kontrollerini yaptırmak zorundadırlar. Birinci yıl sonrasında da her 6 ayda bir düzenli kontrol yaptırmalarında fayda mevcuttur.
Kapalı yöntemler sırasında mutlaka kullanmak zorunda olacağınız ilaçlar olabilir. Bu ilaçların hangi sıklıkta ve ne kadar süre ile kullanılacağı, ne zaman kesileceği konusunda mutlaka doktorunuza danışmalı ve düzenli olarak takiplerinizi yaptırmanız gerekmektedir.