Dirençli Hipertansiyon Tedavisi

Renal denervasyon, kasıktan (femoral atardamardan) ilerletilen ince bir kateterle böbrek atardamarının duvarını çevreleyen sempatik sinir liflerine enerji verilmesi işlemidir. Amaç, böbrek atardamarını çevreleyen sempatik sinirleri hedefleyerek kan basıncını düşürmektir; bu sinir lifleri karın (abdominal) gangliyonlarından köken alır ve damarın uç kısmına doğru konik bir dağılım gösterir. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Hipertansiyon Konseyi ile EAPCI'nin 2023 uzlaşı belgesi bu yöntemi, yaşam tarzı ve ilaç tedavisinde en iyi çabaya rağmen kontrol altına alınamayan dirençli hipertansiyonda ek (adjunct) tedavi seçeneği olarak tanımlar. İlaçların yerine geçen bir yöntem değildir: 2024 ESC kılavuzu, güvenliği ve kardiyovasküler yararı gösteren yeterli güçte sonlanım çalışmaları bulunmadığı için renal denervasyonun kan basıncını düşürmede ilk basamak girişim olarak önerilmediğini belirtir.

Kimler için düşünülebilir?

2024 ESC kılavuzu, tiyazid veya tiyazid benzeri diüretik içeren üçlü ilaç kombinasyonuna rağmen kan basıncı kontrol altına alınamayan hastalarda renal denervasyonun düşünülebileceğini belirtir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). Kardiyovasküler riski artmış olup üçten az ilaçla kontrol sağlanamayan hastalarda da seçenek olabilir (Sınıf IIb). Her iki durumda da üç koşul aranır: işlemin orta-yüksek hacimli bir merkezde yapılması, ayrıntılı multidisipliner değerlendirme ve hastanın yarar ile riskleri konuştuğu paylaşımlı bir karar sürecinden sonra işlemi tercih etmesi. 2025 AHA/ACC yüksek kan basıncı kılavuzu da işlemi dirençli ya da kontrol altına alınamayan hipertansiyonda ek bir seçenek olarak Sınıf 2b düzeyinde değerlendirir.

ESC/EAPCI uzlaşısının hasta seçim ölçütleri şunlardır: ofis kan basıncının ≥140/≥90 mmHg olması ve bunun 24 saatlik ambulatuvar ölçümde sistolik ≥130 mmHg ya da gündüz sistolik ≥135 mmHg ile doğrulanması, uygun dozlarda diüretik dahil en az üç antihipertansif ilaç kullanılması ve eGFR'nin ≥40 mL/dk/1,73 m² olması. Çok sayıda ilacı tolere edemeyen hastalar da aday olabilir; bu hastalar önceki ilaç intoleransı nedeniyle üçten az ilaç kullanıyor olabilir. İşlem gündeme gelmeden önce yalancı (psödo) dirençli hipertansiyon ve ikincil hipertansiyon nedenleri (başta primer hiperaldosteronizm, renovasküler hastalık ve kronik böbrek hastalığı) dışlanır; sık gözden kaçan bir yalancı direnç nedeni ilaçların düzenli kullanılmamasıdır. Türk Kardiyoloji Derneği'nin de katkı verdiği Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025 de renal denervasyonu, tüm ilaç tedavileri yetersiz kaldığında seçilmiş hastalarda akla getirilebilecek bir seçenek olarak tanımlar.

Kimlere uygulanmaz?

2024 ESC kılavuzuna göre, daha fazla kanıt elde edilene kadar renal denervasyon orta-ileri derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda (eGFR <40 mL/dk/1,73 m²) ve hipertansiyonun ikincil bir nedeni bulunanlarda kontrendikedir. Kanıt bulunmadığı için şu durumlarda da önerilmez:

• Böbrek nakli alıcıları
• İleri derecede bozulmuş böbrek fonksiyonu (KDIGO evre G4–G5) ve hemodiyaliz gereksinimi
• Fibromüsküler displazi
• Tedavi edilmemiş ikincil (sekonder) hipertansiyon
• Tek fonksiyone böbrek

İşlem nasıl yapılır?

İşlem öncesinde böbrek atardamarları non-invaziv olarak görüntülenir; yaygın bulunabilirliği ve düşük maliyeti nedeniyle tarama yöntemi olarak dupleks ultrason tercih edilir. Böylece ek (aksesuar) atardamar gibi anatomik özellikler öngörülür; uygun olmayan damar çapı, tedavi edilmemiş ciddi aterosklerotik böbrek atardamarı hastalığı ve fibromüsküler displazi dışlanır. Girişim, tercihen ultrason kılavuzluğunda kasıktan yapılan ponksiyonla gerçekleştirilir; kateter böbrek atardamarına ilerletilir ve damar duvarını çevreleyen sinirler hedeflenerek enerji verilir. Sham (yalancı işlem) kontrollü çalışmalarda etkinliği ve güvenliği gösterilmiş iki sistem vardır: Symplicity Spyral (çok elektrotlu radyofrekans, 6 Fr femoral giriş) ve Paradise (ultrason, 7 Fr femoral giriş). Her iki cihaz da 3–8 mm çapındaki ulaşılabilir böbrek atardamarları için uygundur ve ikisi de Kasım 2023'te ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı almıştır. Kanama kontrolünde kapatma cihazı kullanılması, hastanede kalışı kısaltmak için önerilir.

İşlemden sonra ne olur?

Sinirlerin tam olarak kesintiye uğramasının işlemden sonra 90 güne kadar sürebileceği düşünülmektedir; işlem sırasında başarının sağlandığını gösteren, doğrulanmış ve kolay uygulanabilir bir klinik gösterge yoktur. Sham kontrollü çalışmalarda 24 saatlik sistolik kan basıncı düşüşü, SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal'da (2020) 3. ayda −4,7 mmHg'ye karşı sham grubunda −0,6 mmHg; SPYRAL HTN-ON MED'de (2018) 6. ayda −9,0 mmHg'ye karşı −1,6 mmHg olmuştur. RADIANCE-HTN TRIO'da (2021) 2. ayda gündüz ambulatuvar sistolik değişim ortancası −8,0 mmHg'ye karşı −3,0 mmHg bulunmuştur. Buna karşılık REQUIRE çalışmasında (2022) 3. ayda gündüz ambulatuvar sistolik değişim bakımından renal denervasyon ile sham arasında anlamlı fark saptanmamıştır (−6,6 mmHg'ye karşı −6,5 mmHg; p=0,971). Yani işlem her hastada beklenen etkiyi göstermez ve yüksek başlangıç kan basıncı dışında yanıtı tutarlı biçimde öngören bir hasta özelliği belirlenememiştir. Kan basıncını düşürücü etkinin en az üç yıla kadar sürdüğü bildirilmektedir; üç yılın ötesine uzanan takip verisi bulunmamaktadır. İşlem bir ek tedavi olduğundan, antihipertansif ilaçlarınız hekiminizin kararıyla sürdürülür.

Güvenlik açısından uzman grup, femoral atardamar girişimi içeren bir işlem için beklenen komplikasyon oranları (%1'in altında) ve radyasyona maruz kalma dışında renal denervasyona özgü bir kaygı saptamamıştır. En büyük sham kontrollü çalışma olan Symplicity HTN-3'te 364 hastanın 1'inde (%0,3) giriş yeri damar komplikasyonu görülmüştür. Radyofrekans işlem uygulanan 5.769 hastayı kapsayan bir meta-analizde böbrek atardamarına stent yerleştirilmesinin yıllık sıklığı %0,2 bulunmuştur; bu oran hipertansiyonda böbrek atardamarı darlığının doğal sıklığına benzerdir. Böbrek fonksiyonu açısından 2.381 hastayı kapsayan bir meta-analizde ortalama 9,1 aylık takipte eGFR'de anlamlı değişiklik saptanmamıştır.

Ne zaman hekiminize başvurmalısınız?

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; sizin için uygun olup olmadığına ancak sizi değerlendiren hekiminiz ve hipertansiyon uzmanları ile girişimsel kardiyologlardan oluşan multidisipliner ekip karar verebilir. İlaçlarınızı kendi kararınızla değiştirmeyin veya bırakmayın. Evde ölçtüğünüz değerler hekiminizin belirlediği hedefin üzerinde seyrediyorsa, ilaçlarınıza bağlı olduğunu düşündüğünüz bir yan etki yaşıyorsanız ya da işlemden sonra kasıktaki giriş yerinde ağrı, şişlik veya kanama fark ederseniz hekiminize başvurun.

Kaynaklar

Bu sayfa aşağıdaki kılavuz ve yayınlardan derlenmiştir. Yalnızca bilgilendirme amaçlıdır, hekiminizin önerisinin yerini almaz.

• ESC Council on Hypertension + EAPCI, 'Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement', EuroIntervention 2023;18:1227-1243 (Tablo 5 ve 'Procedur
• ESC Council on Hypertension + EAPCI Clinical Consensus Statement, EuroIntervention 2023;18:1227-1243 ('Preprocedural imaging' bölümü)
• ESC Council on Hypertension + EAPCI Clinical Consensus Statement, EuroIntervention 2023;18:1227-1243 (Şekil 5 açıklaması ve işlem başarısı bölümü)
• ESC/EAPCI Clinical Consensus Statement, EuroIntervention 2023 (Özet) + 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (açık erişimli derleme: Medicina 202
• 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (Eur Heart J 2024;45:3912-4018, Bölüm 8.6.1 ve Öneri Tablosu 20) — açık erişimli özet: Medicina 2025;61:193
• 2024 ESC Guidelines (Öneri Tablosu 20) — açık erişimli derleme: Medicina 2025;61:193
• 2024 ESC Guidelines (açık erişimli derleme: Medicina 2025;61:193) + ESC/EAPCI Clinical Consensus Statement, EuroIntervention 2023;18:1227-1243
• ESC Council on Hypertension + EAPCI Clinical Consensus Statement, EuroIntervention 2023;18:1227-1243
• ESC Council on Hypertension + EAPCI Clinical Consensus Statement, EuroIntervention 2023;18:1227-1243 ('RDN in resistant hypertension' bölümü)
• ESC Council on Hypertension + EAPCI Clinical Consensus Statement, EuroIntervention 2023;18:1227-1243 (Tablo 1, tamamlanmış sham kontrollü randomize çalışmalar)