Patent Ductus Arteriyozus

Patent duktus arteriyozus (PDA) ön sol akciğer atardamarı ile aort arasındaki doğum sonrasında kapanması gerekirken açık kalmış kalıcı bir bağlantıdır. Bu bağlantı, sol kolu besleyen ana atardamarlardan birisi olan subklaviyan atardamarın hemen sonrasındadır. Çeşitli doğumsal kalp hastalıkları ile ilişkili olabildiği gibi erişkinlerde genellikle tek bir bulgudur.

Sağ ve sol karıncıklardan çıkan iki büyük atardamar arasındaki bu bağlantı, doğum öncesi dönemde, anne karnındaki her bireyde açıktır. Doğumdan sonrası ilk günlerde, bu bağlantı sıklıkla kendiliğinden kapanmaktadır. Prematüre bebeklerde kapanma oranı daha düşüktür ancak sonradan kapanma oranları bu tip bebeklerde giderek artmaktadır. Normal zamanda doğan bebeklerde ise zamanında kapanma mevcut değilse sonradan kendiliğinden kapanma sıklıkla görülmemektedir. Bu tip hastalarda, açık kalan bağlantı aracılığıyla vücuda gitmesi gereken temiz kanın bir kısmı akciğerlere gitmekte, akciğer atardamarında basınç giderek yükselmekte, zamanla da akciğerden sol kalbe geri dönen kan miktarında artış nedeniyle sol kalp daha fazla çalışmakta ve yetersiz kalmaktadır.

PDA erişkinde aort damarındaki temiz kanın akciğer damarındaki kirli kan ile karışması sonucunda sol karıncığa aşırı hacim yüklenmesiyle sonuçlanır. Orta ve büyük PDA’da akciğer damar basıncı artar ve akciğer damarında hipertansiyon ortaya çıkar. Orta düzeyde bir PDA ile erişkinlik dönemine ulaşan hastalarda, aşırı hacim yüklenmesi ya da akciğer damar hipertansiyonu baskın olabilir. Büyük bir PDA bulunan erişkin hastalarda ise genellikle kirli kan, temiz kan ile tamamen karışmakta ve erişkin dönemde hastada morarmalar ile karekterize Eisenmenger sendromu olarak adlandırılan istenmeyen bir durum ortaya çıkmaktadır. Bu tip büyük PDA’larda, üst kollarda oksijenlenme normalken bacaklarda oksijenlenme azalmıştır ve üst kollarda deri rengi normalken bacaklarda sıklıkla morarma mevcuttur. Bu durum, diferansiyel siyanoz olarak adlandırılır.

PDA bulunan erişkin hastaların klinik tabloları aşağıdakileri içermektedir:

Aşırı sol kalp hacim yüklenmesi olmadan ve normal akciğer basıncı ile birlikte olan küçük PDA (genellikle belirti vermez)

Baskın olarak sol kalp hacim yüklenmesiyle birlikte olan orta düzeyde PDA: normal ya da azalmış işlev ile birlikte (sol kalp yetersizliği şeklinde ortaya çıkabilen ) geniş sol karıncık

Baskın olarak akciğer damar hipertansiyonu ile birlikte olan orta düzeyde PDA: aşırı basınç yüklü sağ kalp (sağ kalp yetersizliği şeklinde ortaya çıkabilir)

Büyük PDA: Eisenmenger sendromu veya üst kollarda oksijenlenme normalken bacaklarda oksijenlenmenin azalması ile karekterize üst kollarda normal deri rengi mevcutken bacaklarda morarmanın olduğu tip (Diferansiyel siyanozlu PDA)

PDA’lı kişilerde jet akıma bağlı potansiyel olarak damar duvarı iltihabı riski bulunmaktadır. Duktusta aşırı genişleme ve balonlaşma oluşumu nadir bir komplikasyondur ama bu durumda kalbin ön yüzünü besleyen sol ana koroner damarda baskı ortaya çıkabilir.

Nasıl tanı konuluyor?

Günümüzde ekokardiyografi olarak adlandırılan oldukça gelişmiş ultrason cihazları ile erişkin dönemde PDA tanısı rahatlıkla konulabilmektedir. Yalnızca göğüs ön yüzünden bir ultrason probu konularak ile yapılan transtorasik ekokardiyografi (TTE) yöntemi ile aort ve pulmoner arter arasındaki bağlantının yeri ve çapı rahatlıkla belirlenebilmektedir. PDA tanısı konulduktan sonra, ağızdan bir prob yutturularak yemek borusuna yerleşilerek yapılan transözofagiyal ekokardiyografi (TEE) tetkiki ile de inceleme yapılabilir. Ancak PDA’nın çeşitli şekillerdeki tiplerini belirlemede en iyi yöntem, aortaya kontrast madde verilerek yapılan aort anjiyografi veya aortografi yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntülemede iyi sonuçlar verse de aortografi ile PDA’nın çıkış yeri, tipi, uzunluğu uç ve yakın kısımlarının çapları kolaylıkla belirlenir. Kliniğimizde PDA şüphesi olan tüm hastalara, TTE ve aortografi tetkikleri yapılmaktadır.

Kapalı yöntem nasıl uygulanıyor?

Kasık bölgesindeki toplardamarlar, bacaklarda ve kasık altı bölgedeki kirlenmiş kanı inferiyor vena kava adı verilen alt büyük toplardamar ile sağ kalbe ulaştırmaktadır. Kasık bölgesindeki atardamar ise aortaya ve oradan da sol karıncığa ulaşmamızı sağlayan ana damarlardan bir tanesidir. Anjiyografi laboratuarında, küçük bir iğne ile kasık atardamarına ve toplardamarına girilerek atardamara ve toplardamara iki adet kılıf yerleştirilir.

Sol kasık atardamarına yerleştirilen kılıftan, özel bir boru (Kateter) ve vücuda zarar vermeyen özel teller ile aortaya ulaşılır. Yine özel borular ve teller eşliğinde aorta ve pulmoner arter arasındaki bağlantıya ulaşılır ve aortadan pulmoner artere geçilir. Tel, aortadan akciğer damarının ortasına kadar ilerletilir.

Sağ kasık toplardamarına yerleştirilen kılıftan, özel bir kement sistemi (Snare) alt ana toplardamar, sağ karıncık oradan da akciğer damarına ilerletilir. Daha önce sol kasık atardamarından gönderilerek PDA’dan geçirilmiş ve akciğer damarına ilerletilmiş olan tel, bu kement ile yakalanmaya çalışılır. Toplardamardan ilerletilen kement ile akciğer damarında yakalanan tel, çekilerek toplardamardaki kılıftan çıkarılır böylece atardamar-toplardamar ilmik halkası (Atriyovenöz loop) oluşturulmuş olur. Bu halka ve döngü, PDA’yı kapatacak olan cihazın taşıyıcı sisteminin vücut içerisindeki döngüsünü ve sağlamlığını artırmak için oluşturulmaktadır. İlmik halkası (Arteriyovenöz loop) oluşturulduktan sonra, sağ kasık toplardamarından PDA kapama cihazının taşıyıcı sistemi bu halka üzerinden kaydırılarak ilerletilir. Pulmoner artere ulaşıldıktan sonra, sistem PDA’dan geçirilerek aortaya ilerletilir.

Aortada sistem sabitlendikten sonra, ilmik halkasını oluşturan tel çekilerek çıkarılır. Floroskopi ve iki veya üç boyutlu ekokardiyografi eşliğinde, bir nevi “tıpa” şeklinde tanımlanabilecek olan kapama cihazının uç kısmı aort tarafında açılır, sistem biraz daha geri çekilerek cihazın bel kısmı bağlantının içine oturtulur, eğer çift diskli bir cihaz kullanılıyorsa diğer diski de açılır ve bağlantı kapatılır. Cihazın tam olarak oturduğu özel bir manevra ile kontrol edildikten sonra cihaz kablosundan serbestleştirilerek vücuda bırakılır. Tek diskli bir cihaz kullanılıyorsa, disk aortik kısma sabitlendikten sonra gövde ve uç kısım bağlantıyı kapatacak şekilde uzatılarak serbestleştirilir. İşlem sonrasında, yaklaşık 6 ay-1 yıl içerisinde cihazın üst kısımları endotel adı verilen vücut yüzey örtüsü ile kendiliğinden kaplanır.

Kapalı yöntemin ve kapalı tedavide kullanılan cihazların zararları var mıdır?

Kapalı yöntemle yapılan bu tedavinin komplikasyonları açık cerrahiye oranla çok daha düşüktür. Erişkinlerde, PDA bölgesindeki yoğun kireçlenme cerrahi kapama için sorun yatarabilir. Diğer eşlik eden kardiyak lezyonlara bağlı olarak da açık cerrahi operasyonlar endike olsa bile cihazla kapama tercih edilen yöntemdir ve çok düşük bir komplikasyon oranıyla erişkinlerin çoğunda başarıyla uygulanabilir. Cerrahi, cihazla kapama için fazla büyük bir duktusa sahip olan ya da anevrizma oluşumu gibi uygun olmayan anatomiye sahip hastalar için saklanmalıdır. Açık cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek ciddi kanama, uzamış anestezi komplikasyonları, damar ve boşluk yaralanmaları gibi komplikasyonlar cihazla PDA kapatılması sırasında sıklıkla görülmemektedir. Ayrıca göğüs kafesi yarılmadan her iki kasıkta sadece iğneler ve kılıfların yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bu operasyonun kozmetik üstünlüğü de nettir. Bu cihazların çoğu, nitinol olarak adlandırılan hafızası olan özel metallerden üretilmiştir. Nikel alerjisi olanlar dışında cihazların herhangi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Ancak konu üzerinde eğitimi olmayan kişiler tarafından yapılan uygulamalar sırasında, eğer uygun ölçüm yapılmamışsa, uygun cihaz seçilmemişse cihaz yerinden fırlayıp kalp boşlukları içerisine kaçabilir. Ancak bu durumlar da, cihazı vücut içerisinde yakalayabilecek özel kementler üretilmiştir ve cihaz bu kementler ile yakalanıp kolaylıkla çıkarılabilir. Bunlar dışında, işlem sırasında kanama, hava embolisi, kalp zarı etrafında kan toplanması gibi komplikasyonlar çok nadir de olsa ortaya çıkabilir ancak açık cerrahiye kıyasla bu komplikasyonların ortaya çıkması son derece nadirdir.