Atriyal Septal Defekt

ATRİYAL SEPTAL DEFEKT

Kalpte sağ ve sol olmak üzere iki kulakçık ve iki karıncık yer almaktadır. Sağ kulakçık ve sol kulakçık arasında; her iki kulakçığı birbirinden ayıran atriyal septum adı verilen bölgede, doğumsal kusur nedeniyle ortaya çıkan delikler, atriyal septal defekt (ASD) olarak isimlendirilir.

ASD tipleri,

Ostiyum sekundum tip ASD (ASD’lerin %80’ini oluşturur ve fossa ovalis ve çevresinde yer alır, AMELİYATSIZ YÖNTEMLE KAPATILMAYA UYGUN OLAN ASD TİPİDİR!)

Ostiyum primum tip ASD (ASD’lerin 15’ini oluşturur, kısmi atriyoventriküler kanal defekti şeklindedir ve atriyoventriküler kapaklarda malformasyonlarla birliktedir)

Superiyor sinus venozus tip ASD (ASD’lerin %5’ini oluşturur, superiyor vena kava (SVK) girişinde yer alır, sağ pulmoner venlerin SVK/sağ atriyuma (RA) kısmi ya da tam bağlantısıyla ilişkilidir)

Inferiyor sinus venozus tip ASD (<%1, inferiyor vena kava (İVK) girişine yakın bölgede yer alır)

Çatısız koroner sinus tip ASD (<%1, sol kulakçıktan kısmi ya da tam olarak ayrılma ile karekterize tiptir)

şeklinde sınıflandırılır.

Sol kulakçık, Akciğerlerde temizlenen kanın kalpte toplandığı odacık iken, sağ kulakçık vücuttan gelen kirli kanın kalbe döküldüğü ana yapıdır. Sağ ve sol kulakçığı birbirinden ayıran atriyal septum bölgesinde bir delik olduğunda, akciğerlerden gelen temiz kanın bir bölümü, bu delikten geçerek sağ kulakcıktaki kirli kan ile karışır. Bu karışımın miktarı da, deliğin büyüklüğü ile doğru orantılıdır.

Özellikle geniş bir ASD varlığında, zaten temizlenmiş olan ancak kalpteki delik nedeniyle sağ kulakçığa kaçmış olan kanın bir kısmı temizlenmek için tekrar akciğerlere pompalanır ve bu da akciğerlerin daha fazla çalışmasına neden olur. Eğer bu delik fark edilmez ve açık kalmaya devam ederse ilerleyen yaşlarda sağ kalp boşluklarında genişlemeye, ciddi kalp yetersizliğine, akciğer damarında hipertansiyona, başlangıçta soldan sağa olan karışımın artan pulmoner vasküler basınç ve direnç neticesinde sağdan sola olmasına, bu durumda da vücuda temiz kan yerine kirli kan gönderilmesine, paradoksal embolilere, ciddi ritim bozukluklarına ve 50’li yaşlarda ölüme neden olabilmektedir.

Yukarıda da belirtildiği üzere ASD’lerin toplumda en sık görüleni (% 80 oranında) ostiyum sekundum tip ASD’dir. Geçmişte ASD tedavisinin tek yöntemi, açık cerrahi ile oraya bir yamanın dikilmesi şeklinde iken günümüzde çocuklarda ve erişkinlerde açık cerrahi yöntem uygulanmaksızın ostiyum sekundum tip ASD’leri anjiyografi laboratuarında özel cihazlar eşliğinde kapalı yöntemle kapatabiliyoruz. Diğer az görülen ASD tipleri için ise yine açık cerrahi yöntemi öneriyoruz.

Nasıl tanı konuluyor?

Geçmişte ASD tanısı, yalnızca fizik muayene ve elektrokardiyografi bulgularına dayandırılarak yapılırken günümüzde ekokardiyografi olarak adlandırılan oldukça gelişmiş ultrason cihazları ile ASD tanısı kolaylıkla konulabilmektedir. Yalnızca göğüs ön yüzünden bir ultrason probu konularak ile yapılan transtorasik ekokardiyografi yöntemi ile ASD tanısı konulduktan sonra, bu ASD’nin kapalı yöntemle kapatılmaya uygun olup olmadığını, defektin kenar rimlerinin kapama cihazını taşımaya uygun olup olmadığını ve kullanılacak cihaz adeti ve boyutunu belirlemek amacıyla ağızdan bir prob yutturularak yemek borusuna yerleştirilerek yapılan transözofagiyal ekokardiyografi (TEE) tetkiki yapılmalıdır. Günümüzde ASD tanı ve tedavi yöntemini belirlemede TEE altın standart olarak kabul edilmektedir.

Kapalı yöntem nasıl uygulanıyor?

Kasık bölgesindeki toplardamarlar, bacaklarda ve kasık altı bölgedeki kirlenmiş kanı inferiyor vena kava adı verilen alt büyük toplardamar ile sağ kalbe ulaştırmaktadır. Anjiyografi laboratuarında, küçük bir iğne ile kasık toplardamarına girilerek oraya bir kılıf yerleştirilir (Şekil 1).

Bu kılıfın içerisinden, damara zarar vermeyen atravmatik özel teller ve kateterler (küçük borular) ile sağ kulakçığa ulaşılır ve oradan da her iki kulakçık arasındaki delikten geçilerek sol kulakçığa, oradan da sol kulakçığa dökülen pulmoner venlere ulaşılır (şekil 2).

Pulmoner venler içerisine destekleyici bir tel yerleştirilerek, bu telin üzerinden deliğin olduğu yere bir balon yerleştirilir (Şekil 3).

Balon şişirilerek balonla deliğin çap tayini yapıldıktan sonra, balon çıkarılır ve pulmoner vene yerleştirilmiş olan destekleyici tel üzerinden kapama için kullanılacak cihazın toplandığı ve taşındığı özel boru sistemi ilerletilir ve sol kulakçığa yerleşilir (Şekil 4).

İki veya üç boyutlu ekokardiyografi eşliğinde, bir nevi “iki başlıklı disk” şeklinde tanımlanabilecek olan kapama cihazının sol diski sol kulakçıkta, bel kısmı tam deliğin ortasında ve sağ diski de sağ kulakçıkta açılarak delik tamamen kapatılır (Şekil 4, Şekil 5, Şekil 6 ve Şekil 7).

Cihazın delik üzerine tam olarak oturduğu özel bir manevra ile kontrol edildikten sonra cihaz kablosundan serbestleştirilerek vücuda bırakılır (Şekil 8).

İşlem sonrasında, yaklaşık 6 ay-1 yıl içerisinde cihazın üst kısımları endotel adı verilen vücut yüzey örtüsü ile kendiliğinden kaplanır. Kliniğimizde kapalı yöntemle yapılan asd kapama işlemlerine ait anjiyografik görüntüler ekte sunulmuştur.

Kapalı yöntemin ve kapalı tedavide kullanılan cihazların zararları var mıdır?

Kapalı yöntemle yapılan bu tedavinin komplikasyonları açık cerrahiye oranla çok daha düşüktür. Açık cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek ciddi kanama, uzamış anestezi komplikasyonları, damar ve boşluk yaralanmaları gibi komplikasyonlar sıklıkla görülmemektedir. Ayrıca göğüs kafesi yarılmadan kasıkta sadece küçük bir iğne ve kılıf yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bu operasyonun kozmetik üstünlüğü de nettir. Bu cihazların çoğu, nitinol olarak adlandırılan hafızası olan özel metallerden üretilmiştir. Nikel alerjisi olanlar dışında cihazların herhangi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Ancak konu üzerinde eğitimi olmayan kişiler tarafından yapılan uygulamalar sırasında, eğer uygun ölçüm yapılmamışsa, uygun cihaz seçilmemişse cihaz yerinden fırlayıp kalp boşlukları içerisine kaçabilir. Ancak bu durumlar da da, cihazı vücut içerisinde yakalayabilecek özel kementler üretilmiştir ve cihaz bu kementler ile yakalanıp kolaylıkla çıkarılabilir. Bunlar dışında, işlem sırasında kanama, hava embolisi, kalp zarı etrafında kan toplanması gibi komplikasyonlar çok nadir de olsa ortaya çıkabilir ancak açık cerrahiye kıyasla bu komplikasyonların ortaya çıkması son derece nadirdir. Bu nedenle, gerek Amerikan Kalp Cemiyeti gerekse de Avrupa Kardiyoloji derneği atriyal septal defekt kapatılmasında ilk tedavi seçeneği olarak kapalı yöntemle tedaviyi önermektedir.