Ventriküler Septal Defekt

VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT

Kalpte sağ ve sol olmak üzere iki kulakçık ve iki karıncık yer almaktadır. Sağ karıncık ve sol karıncık arasında; her iki karıncığı birbirinden ayıran ventriküler septum adı verilen bölgede, doğumsal kusur nedeniyle ortaya çıkan delikler, ventriküler septal defekt (VSD) olarak isimlendirilirler.

VSD tipleri

Perimembranöz/paramembranöz/konoventriküler tip VSD (en yaygını, VSD’lerin ~%80’i; “inlet”, trabeküler ya da “outlet” septuma muhtemel yayılım ile birlikte membranöz semptumda yer alır; trikuspid ve aort kapağına komşudur; membranöz septum anevrizmaları sıktır, Ameliyatsız yöntemle kapatılabilir!)

Müsküler/trabeküler tip VSD (%15-20’ye kadar; tamamen kas ile çevrilmiştir; çeşitli kısımlarda bulunur; genellikle çoğuldur; kendiliğinden kapanma sıktır ancak açık kaldığında Ameliyatsız yöntemle kapatılabilir)

“Outlet”suprakristal/subarteriyel/subpulmoner/infundibular/suprakristal/konal/ikili yerleşimli juksta-arteriyel tip VSD [~%5; konal ya da “outlet” septumda semilunar kapakların altında yer alır; genellikle sağda olmak üzere aortik kuspisin prolapsusuna bağlı olarak sıklıkla ilerleyici aort yetersizliği (AY) ile ilişkilidir]

“Inlet”/AV kanal/AVSD tipi VSD (AV kapak aparatının hemen altında ventriküler septumun “inlet”i; tipik olarak Down sendromunda oluşur).

Post miyokard infarktüs (Kalp krizi sonrası) VSD (Genellikle trombolitik yada perkütan tedavi ile tedavi edilmemiş kalp damar tıkanıklıkları sonucu ortaya çıkan kalp krizlerinde görülebilen ciddi bir kalp krizi komplikasyonudur. Sıklıkla muskuler bölgede görülür. Hemodinami bozulmuşsa acil tedavi gerektiren bir durumdur. Tedavide ilk seçenek cerrahi olsa dahi cerrahide yamaların dikişleri o bölge nekrotik olması sebebiyle tutmayabilir. Cihazla tedavi alternatif olarak kullanılabilir ancak cihazla da kapama şansı yayınlanmış serilerde düşüktür. Hemodinami bozulmamışsa, bir yada iki hafta bekleyebilme süreci söz konusu ise cihazla tedavi cerrahiye göre ciddi bir avantaj sağlayabilir)

Şeklinde sınıflandırılır.

Sol karıncık, Akciğerlerde temizlenen kanı tüm vücuda pompalayan odacık iken, sağ karıncık vücuttan gelen kirli kanı temizlenmek üzere Akciğerlere pomplayan ana yapıdır. Sağ ve sol karıncığı birbirinden ayıran ventriküler septum bölgesinde bir delik olduğunda, vücuda pompalanan temiz kanın bir bölümü, bu delikten geçerek sağ karıncıktaki kirli kan ile karışır. Bu karışımın miktarı da, deliğin büyüklüğü ile doğru orantılıdır.

VSD varlığında, zaten temiz olan ancak kalpteki delik nedeniyle sağ karıncığa kaçmış olan kanın bir kısmı temizlenmek için tekrar akciğerlere pompalanır ve bu da akciğerlerin daha fazla çalışmasına neden olur. Eğer bu delik fark edilmez ve açık kalmaya devam ederse ilerleyen yaşlarda sağ kalp boşluklarında genişlemeye, ciddi kalp yetersizliğine, akciğer damarında hipertansiyona, başlangıçta soldan sağa olan karışımın artan pulmoner vasküler basınç ve direnç neticesinde sağdan sola olmasına, bu durumda da vücuda temiz kan yerine kirli kan gönderilmesine, ciddi ritim bozukluklarına ve jet akım nedeniyle kalbin iç yüzünü döşeyen endokard tabaksında iltihaplanmaya, bakteriyemi ve septisemiye yol açarak ölüme neden olabilir.

Yukarıda da belirtildiği üzere VSD’lerin toplumda en sık görülen tipleri perimembranöz ve muskuler tip VSD’ler olup bu delikler açık ameliyatsız yöntemle kapatılabilir. Geçmişte VSD tedavisinin tek yöntemi, açık cerrahi ile oraya bir yamanın dikilmesi şeklinde iken günümüzde çocuklarda ve erişkinlerde açık cerrahi yöntem uygulanmaksızın perimembranöz ve muskuler tip VSD’leri anjiyografi laboratuarında özel cihazlar eşliğinde kapalı yöntemle kapatabiliyoruz. Diğer az görülen VSD tipleri için ise yine açık cerrahi yöntemi öneriyoruz.

Nasıl tanı konuluyor?

Geçmişte VSD tanısı, yalnızca fizik muayenedeki üfürüm ve elektrokardiyografi bulgularına dayandırılarak yapılırken günümüzde ekokardiyografi olarak adlandırılan oldukça gelişmiş ultrason cihazları ile VSD tanısı kolaylıkla konulabilmektedir. Yalnızca göğüs ön yüzünden bir ultrason probu konularak ile yapılan transtorasik ekokardiyografi yöntemi ile VSD tanısı konulduktan sonra, buVSD ’nin kapalı yöntemle kapatılmaya uygun olup olmadığını, özellikle perimebranöz tipte defektin kenar rimlerinin aort kapağına uzaklığını belirlemek ve vsd rimlerinin kapama cihazını taşımaya uygun olup olmadığını anlamak amacıyla ağızdan bir prob yutturularak yemek borusuna yerleştirilerek yapılan transözofagiyal ekokardiyografi (TEE) tetkiki mutlaka yapılmalıdır. Yine VSD’nin yeri, anevrizma olup olmadığı, perimembranöz tipte ise bir VSD ise aort kapağa uzaklığını belirlemek amacıyla anjiyografi laboratuarında özel boyar madde eşliğinde yapılan ventrikulografi tetkiki VSD tanı ve tedavisinde olmazsa olmaz tetkiklerden bir tanesidir (Şekil 1).

Kapalı yöntem nasıl uygulanıyor?

Kasık bölgesindeki toplardamarlar, bacaklarda ve kasık altı bölgedeki kirlenmiş kanı inferiyor vena kava adı verilen alt büyük toplardamar ile sağ kalbe ulaştırmaktadır. Kasık bölgesindeki atardamar ise aortaya ve oradan da sol karıncığa ulaşmamızı sağlayan ana damarlardan bir tanesidir. Anjiyografi laboratuarında, küçük bir iğne ile kasık atardamarına ve toplardamarına girilerek atardamara ve toplardamara iki adet kılıf yerleştirilir (Şekil 1).

Sol kasık atardamarına yerleştirilen kılıftan, özel bir boru (Kateter) ve vücuda zarar vermeyen özel teller ile aortaya oradan da sol karıncığa ulaşılır. Yine özel borular ve teller eşliğinde karıncık arasındaki delikten geçilerek sol karıncıktan sağ karıncığa ulaşılır. Tel, sağ karıncıktan akciğer damarının ortasına kadar ilerletilir (Şekil 2).

Sağ kasık toplardamarına yerleştirilen kılıftan, özel bir kement sistemi (Snare) alt ana toplardamar, sağ karıncık oradan da akciğer damarına ilerletilir. Daha önce sol kasık atardamarından gönderilerek karıncık arasındaki delikten geçirilmiş ve akciğer damarına ilerletilmiş olan tel, bu kement ile yakalanmaya çalışılır. Toplardamardan ilerletilen kement ile akciğer damarında yakalanan tel, çekilerek toplardamardaki kılıftan çıkarılır böylece atardamar-toplardamar ilmik halkası (Atriyovenöz loop) oluşturulmuş olur (Şekil 3, Şekil 4, Şekil 5).

Bu halka ve döngü, cihazın taşıyıcı sisteminin vücut içerisindeki döngüsünü ve sağlamlığını artırmak için mutlaka oluşturulmalıdır ve kapalı ameliyatın olmazsa olmaz unsurlarından birisidir.

İlmik halkası (Arteriyovenöz loop) oluşturulduktan sonra, sağ kasık toplardamarından vsd kapama cihazının taşıyıcı sistemi bu halka üzerinden kaydırılarak ilerletilir. Sağ karıncığa ulaşıldıktan sonra, sistem karıncıklar arasındaki delikten geçirilerek sol karıncığa oradan da aortaya ilerletilir.

Aortada sistem sabitlendikten sonra, ilmik halkasını oluşturan tel atardamar tarafından çekilerek çıkarılır. Floroskopi eşliğinde sistem aortadan çekilerek sol karıncığın apeks adı verilen bölümüne düşürülür. Floroskopi ve iki veya üç boyutlu ekokardiyografi eşliğinde, bir nevi “iki başlıklı disk” şeklinde tanımlanabilecek olan kapama cihazının sol diskinin uç kısmı sol karıncıkta açılır, sistem biraz daha geri çekilerek cihazın bel kısmı tam deliğin ortasında ve sağ diski de sağ karıncıkta açılarak delik tamamen kapatılır (Şekil 4, Şekil 5, Şekil 6 ve Şekil 7).

Cihazın delik üzerine tam olarak oturduğu özel bir manevra ile kontrol edildikten sonra cihaz kablosundan serbestleştirilerek vücuda bırakılır (Şekil 8). İşlem sonrasında, yaklaşık 6 ay-1 yıl içerisinde cihazın üst kısımları endotel adı verilen vücut yüzey örtüsü ile kendiliğinden kaplanır.

Kapalı yöntemin ve kapalı tedavide kullanılan cihazların zararları var mıdır?

Kapalı yöntemle yapılan bu tedavinin komplikasyonları açık cerrahiye oranla çok daha düşüktür. Açık cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek ciddi kanama, uzamış anestezi komplikasyonları, damar ve boşluk yaralanmaları gibi komplikasyonlar sıklıkla görülmemektedir. Ayrıca göğüs kafesi yarılmadan her iki kasıkta sadece iğneler ve kılıfların yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bu operasyonun kozmetik üstünlüğü de nettir. Bu cihazların çoğu, nitinol olarak adlandırılan hafızası olan özel metallerden üretilmiştir. Nikel alerjisi olanlar dışında cihazların herhangi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Ancak konu üzerinde eğitimi olmayan kişiler tarafından yapılan uygulamalar sırasında, eğer uygun ölçüm yapılmamışsa, uygun cihaz seçilmemişse cihaz yerinden fırlayıp kalp boşlukları içerisine kaçabilir. Ancak bu durumlar da, cihazı vücut içerisinde yakalayabilecek özel kementler üretilmiştir ve cihaz bu kementler ile yakalanıp kolaylıkla çıkarılabilir. Bunlar dışında, işlem sırasında kanama, hava embolisi, kalp zarı etrafında kan toplanması gibi komplikasyonlar çok nadir de olsa ortaya çıkabilir ancak açık cerrahiye kıyasla bu komplikasyonların ortaya çıkması son derece nadirdir.

Daha önce açık cerrahi uygulanarak yama ile kapatılmış deliklerin etrafında yeniden delik oluşabilir mi? Bu delikler ikinci kez açık ameliyat olmadan kapatılabilir mi?

Nadir de olsa vsd tedavinde kullanılan ve “patch” adı verilen yamaların etrafında delikler oluşabilir. Bu tür durumlarda hastanın ikinci kez açık ameliyata alınması riskli olabilir. Bu delikler eğer uygun tipte ise açık ameliyata gereksinim kalmadan kapalı yöntemle tedavi edilebilir.Daha önce başka bir merkezde açık ameliyatla vsd kapatılması işlemi gerçekleştirilen ancak yama etrafında yırtık oluşan bir hastanın kliniğimizde kapalı yöntemle gerçekleştirilen delik kapama işlemine ait görüntüler ekte sunulmaktadır.