Sol Atriyal Apendiks Trombozu

Sol atriyal apendiks (LAA), kalbin sol kulakçığına bağlı küçük bir kesedir. Bu kesenin içinde kan pıhtısı (trombüs) oluşmasına sol atriyal apendiks trombozu denir. Pıhtı yerinden koparsa kan dolaşımıyla beyne gidip inmeye yol açabilir; bu nedenle dikkatle ele alınan bir bulgudur.

Neden oluşur, kimlerde görülür?

En sık zemin, atriyal fibrilasyon (AF) adı verilen ritim bozukluğudur. 2024 ESC atriyal fibrilasyon kılavuzu, tedavi edilmediğinde AF'nin iskemik inme riskini yaklaşık 5 kat artırdığını ve her 5 inmeden birinin AF ile ilişkili olduğunu belirtir. Romatizmal olmayan AF'de sol kulakçıkta oluşan pıhtıların büyük çoğunluğu (hakemli derlemelerde yaklaşık %90 olarak bildirilmiştir) bu kesenin içindedir.

Bunun nedeni kesenin yapısıdır: LAA'nın kendine özgü şekli ve iç yüzeyindeki trabekülasyonlar (girintili çıkıntılı kas demetleri) kese içinde kan durgunluğuna (staz) yol açar; kesenin kulakçıkla birleştiği boyun kısmı da dardır. Atriyal fibrilasyonda kesedeki akım, hızları düşen hızlı ve sığ bir dolma-boşalma döngüsüne dönüşür. Bu düşük hızlı akım, ekokardiyografide "spontan eko kontrast" görülmesi ve pıhtı oluşumuyla en yüksek oranda ilişkilendirilen örüntüdür. Havuzlanmış analizlerde pıhtı olasılığını artıran etkenler paroksismal olmayan (ısrarlı veya kalıcı) AF (OR 3,6; %95 GA 2,4-5,2), geçirilmiş inme (OR 3,0), hipertansiyon (OR 2,9) ve kalp yetersizliğidir.

Nasıl tanı konur?

Standart (göğüs üzerinden) ekokardiyografi bu keseyi güvenilir biçimde göstermediği için pıhtıyı dışlamakta yeterli değildir. Tercih edilen yöntem, yemek borusundan ilerletilen bir ultrason probuyla kalbin arkadan görüntülendiği transözofajiyal ekokardiyografidir (TEE); derlemelerde pıhtıyı göstermede doğruluğu %99,1, negatif öngörü değeri %98,9 bildirilmiştir. Gecikmeli kontrastlı kardiyak bilgisayarlı tomografi alternatif yöntem olarak öne çıkmıştır: duyarlılığı ve negatif öngörü değeri yüksek, pozitif öngörü değeri düşüktür; yani "pıhtı yok" demekte güvenilir, "pıhtı var" dediğinde TEE ile doğrulama gerektirir.

Kan sulandırıcı kullanmak tek başına pıhtı olmadığının kanıtı sayılmaz. 56.660 AF hastasını kapsayan havuzlanmış analizde, kardiyoversiyon (ritim çevirme) öncesi TEE'de pıhtı sıklığı kan sulandırıcı kullanmayanlarda %7,5, kullananlarda %5,5, yeterli dozda kullananlarda %4,9 bulunmuştur; kateter ablasyonu öncesinde aynı oranlar %1,8, %1,8 ve %1,3'tür.

Pıhtı saptanırsa ne olur?

2024 ESC kılavuzuna göre kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta etkin dozda kan sulandırıcı verilmesi gerekir (DOAK'a uyum ya da varfarin kullanılıyorsa INR'nin 2'nin üzerinde olması); bu sağlanamadıysa pıhtıyı dışlamak için TEE önerilir (Sınıf I). AF süresi 24 saatten uzunsa, bu iki koşuldan biri sağlanmadan erken kardiyoversiyon önerilmez.

• Pıhtı görülürse kardiyoversiyon ertelenir: 2024 ESC kılavuzu en az 4 hafta etkin dozda kan sulandırıcı ve pıhtının eridiğini doğrulamak için TEE tekrarı belirtir; 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS kılavuzu en az 3-6 hafta tedavi ve ardından görüntüleme tekrarını önerir (Sınıf 1, C-LD).
• Pıhtı çoğu hastada erir, ancak her hastada erimez ve haftalar sürebilir: erime oranı kontrol TEE'sinde varfarin ile 3-12 hafta sonra %61,2 (CLOT-AF), rivaroksaban ile 6 hafta sonra %41,5 (X-TRA; erime veya küçülme birlikte %60,4) bildirilmiştir.
• Hasta zaten kan sulandırıcı kullanırken pıhtı saptanırsa ilaca uyum, doz uygunluğu, emilim ve ilaç etkileşimleri değerlendirilir. Başka bir kan sulandırıcıya geçmek düşünülebilir, ancak kılavuzun ifadesiyle bunun yararı belirsizdir.

Sol atriyal apendiksin cihazla kapatılması, kalp içi pıhtı varken yapılmaz; üreticinin resmi kullanım bilgisinde kalp içi pıhtı kontrendikasyondur, çünkü kateterin kese içindeki hareketi pıhtıyı yerinden oynatabilir. Bu işlem ancak pıhtı eridikten sonra gündeme gelir ve kılavuzlarda uzun süreli kan sulandırıcı kullanamayan hastalar için düşünülebilecek bir seçenektir (2024 ESC: Sınıf IIb, kanıt düzeyi C).

Ne zaman hekiminize başvurmalısınız?

Kan sulandırıcı tedavisini kendi başınıza bırakmayın veya dozunu değiştirmeyin; güçlük çekiyorsanız hekiminize söyleyin, çünkü doz ve uyum pıhtının erimesini etkiler. Planlanan kontrol görüntülemesine mutlaka gidin. İnmeyi düşündüren ani bir belirti gelişirse vakit kaybetmeden acil servise başvurun. Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; hangi görüntülemenin ve hangi tedavinin sizin durumunuza uygun olduğuna sizi değerlendiren hekiminiz karar verir.

Kaynaklar

Bu sayfa aşağıdaki kılavuz ve yayınlardan derlenmiştir. Yalnızca bilgilendirme amaçlıdır, hekiminizin önerisinin yerini almaz.

• European Society of Cardiology (ESC) / EACTS — 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, Bölüm 6 ([A] Avoid stroke and thromboembolism), 2024
• Hakemli derleme — "The Left Atrial Appendage and Atrial Fibrillation — A Contemporary Review", J Clin Med / PMC10650862, 2023 (kendi kaynağı olarak Regazzoli D. ve ark., Biomed Res Int 2015'
• Hakemli derleme — "The Left Atrial Appendage and Atrial Fibrillation — A Contemporary Review", J Clin Med / PMC10650862, Bölüm 1 ve 2.2, 2023
• Hakemli derleme — "The Left Atrial Appendage and Atrial Fibrillation — A Contemporary Review", J Clin Med / PMC10650862, Bölüm 4, 2023
• Hakemli meta-analiz — Noubiap JJ ve ark., "Atrial thrombus detection on transoesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion or catheter ablation:
• Hakemli meta-analiz — Noubiap JJ ve ark., J Cardiovasc Electrophysiol 2021;32:2179-88
• Hakemli derlemeler — "The Left Atrial Appendage and Atrial Fibrillation — A Contemporary Review" (PMC10650862, Bölüm 5/5.1), 2023 ve "Overcoming barriers for left atrial appendage thrombus:
• ESC/EACTS — 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, Bölüm 7.2.1 ve Öneri Tablosu 16 (Elektriksel kardiyoversiyon), 2024
• ESC/EACTS — 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, Bölüm 7.2.1, 2024
• ACC/AHA/ACCP/HRS — 2023 Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation, Bölüm 8.2.1 (Prevention of Thromboembolism in the Setting of Cardioversion), Öneri 2 ve 3, Circulat