Patent Foramen Ovale

Kalbin sağ ve sol kulakçıkları arasındaki atriyal septum denilen duvardaki fossa ovalis bölgesinde doğumdan sonra kapanması gereken yapının kapanamamasına bağlı oluşan, sıklıkla bir nevi küçük bir kapakçık benzeri bir deliktir. Aslında toplumda 5 kişiden birinde patent foramen ovale (PFO) mevcuttur ancak %1’inden azında kapatmayı gerektiren nedenler bulunur. PFO varlığında öksürme, aksırma, ıkınma gibi göğüs içi basıncını artıran durumlarda bu küçük kapakçık açılabilir ve kan her iki kulakçıktan karşılıklı olarak geçebilir. Bazı istenmeyen durumlarda, sağ kulakçıktaki kirli kan akciğerin temizleme sisteminden geçmeden PFO aracılığıyla sol kulakçığa geçebilir. Bu tür durumlarda, özellikle bacak bölgesindeki toplardamarlarda pıhtılaşmaya eğilimi olan kişilerde, toplardamardaki küçük pıhtılar sol kulakçığa oradan da sol karıncığa geçip beyine ve diğer organlara giderek (embolizasyon) inme, felç ve diğer organlarda ani beslenme bozukluğuna ve krizlere neden olabilir.

Toplumda her 5 kişiden biride PFO olduğuna göre, PFO kapatılması ile ilişkili olabilecek klinik koşulların iyi bilinmesi gereklidir. PFO kapatılması endikasyonları ile ilişkili olabilecek klinik koşullar, nedeni bilinmeyen felçler, migren, platipne ortedoksi sendromu ve dalgıçlarda görülen vurgun hastalığı olarak özetlenebilir.

Nedeni bilinmeyen inmeli bir hastada rastlantısal olarak da PFO saptanabilir. Bu nedenle, öncelikli olarak inmenin PFO ile net ilişkisini belirlemek önemlidir. Bu açıdan, geliştirilen ve hastadaki risk faktörlerinin sorgulanmasına yönelik olan bir skorlama sistemini kullanmak oldukça faydalı olabilir. Bu skorlamaya göre yüksek skoru olan bir kişide, artmış “PFO ile ilişkili inme” riski mevcuttur ve PFO’nun rastlantısal olmaktan ziyade bizzat olarak olaya iştirak ettiğini düşündürmektedir. Farklı kişilerde farklı tipte PFO’lar bulunabilir. Bazı PFO tiplerinin inme için yüksek riskli özellikler taşıdığı belirlenmiştir. Bu özellikler, büyük (>4mm) veya uzun tünel tipinde PFO, atriyal septal anevrizma, çıkıntılı östakiyan kapakçık (>10 mm) ve istirahatte sağdan sola şant varlığı şeklinde özetlenebilir. Nedeni bilinmeyen felçli bir kişide PFO saptanırsa, PFO’nun kapatılması ile ilgili koşullar, a) geleneksel kan sulandırıcı ilaç tedavisine rağmen tekrarlayan nedeni bilinmeyen inme, b) ilaç tedavisine rağmen PFO ile ilişkili tekrarlayan geçici iskemik atak, bacak veya kalp damar embolisi, c)kan sulandırıcı ilaçları kullanamama durumları, d) genç yaşta PFO ile birlikte bacak derin toplardamar pıftılaşma hastalığı veya pıhtılaşmaya eğilimi artıran hastalık varlığı şeklinde özetlenebilir.

Migren ve PFO arasında kesin bir ilişki olduğu net olarak aydınlatılamamıştır. Bu nedenle, migrenli kişilerde; PFO kapatılmasının faydalı olabileceği görüşünü destekleyecek yeterli veri yoktur.

Oturma veya ayağa kalkmayla ortaya çıkan ve yatmakla düzelen nefes darlığı platipne ortedeoksi sendromu olarak adlandırılmaktadır. Daha çok yaşlı kişilerde görülen bu durumda hastada aort uzaması, akciğer bir parçasının alınması, akciğer amfizemi ve karaciğer sirozu gibi hastalıklarda mevcut olabilir. Bu tür durumlarda, ayakta durma ile büyük toplardamar yer değiştirebilir ve bu tip anomalilere PFO da eşlik ediyorsa, kan akımı doğrudan büyük toplardamara yönlenebilir. Böyle bir hadise olduğunda kan akımı sağ kulakçıktan sol kulakçığa yönlenir. Eğer böyle bir durum söz konusu ise ve PFO mevcutsa bu PFO kapatılmalıdır.

Mevcut kanıtlar, vurgun hastalığı riski taşıyan dalgıçlar, madenciler, kozmonot ve astronotlarda PFO taramasının gerekli olmadığı yolundadır. Ancak, özellikle PFO’su olan profesyonel dalgıçlarda, sanayi dalgıçlarında, derin ve teknik dalış yapan kişilerde vurgun hastalığı geliştiğinde belirtilerin çok daha belirgin olduğu ve beyinde hasarlanma saptanma riskinin daha yüksek olduğu ileri sürülmektedir. Bu tip riskli kişilerde, belirtiler ile birlikte yüksek riskli özellikler taşıyan bir PFO saptanırsa dalış tipi, dalış sayısı ve kişinin aktivite arzusu da göz önünde bulundurularak PFO kapatılması düşünülebilir.

Nasıl tanı konuluyor?

Günümüzde ekokardiyografi olarak adlandırılan oldukça gelişmiş ultrason cihazları ile PFO tanısı rahatlıkla konulabilmektedir. Yalnızca göğüs ön yüzünden bir ultrason probu konularak ile yapılan transtorasik ekokardiyografi yöntemi ile PFO’dan şüphelenildikten sonra asıl tanı, ağızdan bir prob yutturularak yemek borusuna yerleşilerek yapılan transözofagiyal ekokardiyografi (TEE) tetkiki ile konulmaktadır. İki boyutlu TEE tetkiki ile renk kaçışı görüntülendikten sonra üç boyutlu ekokardiyografi yöntemi ile deliğin yeri, şekli, büyüklüğü, yüksek risk özellikleri taşıyıp taşımadığı ve cihazla kapatılıp kapatılamayacağı rahatlıkla belirlenmektedir. Günümüzde PFO tanı ve tedavi yöntemini belirlemede, iki veya üç boyutlu TEE altın standart olarak kabul edilmektedir. Kliniğimizde PFO şüphesi olan tüm hastalara, iki ve üç boyutlu TEE tetkiki yapılmaktadır.

Kapalı yöntem nasıl uygulanıyor?

Kasık bölgesindeki toplardamarlar, bacaklarda ve kasık altı bölgedeki kirlenmiş kanı inferiyor vena kava adı verilen alt büyük toplardamar ile sağ kalbe ulaştırmaktadır. Anjiyografi laboratuarında, küçük bir iğne ile kasık toplardamarına girilerek oraya bir kılıf yerleştirilir (Şekil 1).

Bu kılıfın içerisinden, damara zarar vermeyen atravmatik özel teller ve kateterler (küçük borular) ile sağ kulakçığa ulaşılır ve oradan da her iki kulakçık arasındaki delikten geçilerek sol kulakçığa, oradan da sol kulakçığa dökülen pulmoner venlere ulaşılır (şekil 2).

Pulmoner venler içerisine destekleyici bir tel yerleştirilerek, bu telin üzerinden deliğin olduğu yere bir balon yerleştirilir (Şekil 3).

Balon şişirilerek balonla deliğin çap tayini yapıldıktan sonra, balon çıkarılır ve pulmoner vene yerleştirilmiş olan destekleyici tel üzerinden kapama için kullanılacak cihazın toplandığı ve taşındığı özel boru sistemi ilerletilir ve sol kulakçığa yerleşilir (Şekil 4).

İki veya üç boyutlu ekokardiyografi eşliğinde, bir nevi “iki başlıklı disk” şeklinde tanımlanabilecek olan kapama cihazının sol diski sol kulakçıkta, bel kısmı tam deliğin ortasında ve sağ diski de sağ kulakçıkta açılarak delik tamamen kapatılır (Şekil 4, Şekil 5, Şekil 6 ve Şekil 7).

Cihazın delik üzerine tam olarak oturduğu özel bir manevra ile kontrol edildikten sonra cihaz kablosundan serbestleştirilerek vücuda bırakılır (Şekil 8).

İşlem sonrasında, yaklaşık 6 ay-1 yıl içerisinde cihazın üst kısımları endotel adı verilen vücut yüzey örtüsü ile kendiliğinden kaplanır. Kliniğimizde kapalı yöntemle yapılan asd kapama işlemlerine ait anjiyografik görüntüler ekte sunulmuştur.

Kapalı yöntemin ve kapalı tedavide kullanılan cihazların zararları var mıdır?

Kapalı yöntemle yapılan bu tedavinin komplikasyonları açık cerrahiye oranla çok daha düşüktür. Açık cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek ciddi kanama, uzamış anestezi komplikasyonları, damar ve boşluk yaralanmaları gibi komplikasyonlar sıklıkla görülmemektedir. Ayrıca göğüs kafesi yarılmadan kasıkta sadece küçük bir iğne ve kılıf yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bu operasyonun kozmetik üstünlüğü de nettir. Bu cihazların çoğu, nitinol olarak adlandırılan hafızası olan özel metallerden üretilmiştir. Nikel alerjisi olanlar dışında cihazların herhangi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Ancak konu üzerinde eğitimi olmayan kişiler tarafından yapılan uygulamalar sırasında, eğer uygun ölçüm yapılmamışsa, uygun cihaz seçilmemişse cihaz yerinden fırlayıp kalp boşlukları içerisine kaçabilir. Ancak bu durumlar da da, cihazı vücut içerisinde yakalayabilecek özel kementler üretilmiştir ve cihaz bu kementler ile yakalanıp kolaylıkla çıkarılabilir. Bunlar dışında, işlem sırasında kanama, hava embolisi, kalp zarı etrafında kan toplanması gibi komplikasyonlar çok nadir de olsa ortaya çıkabilir ancak açık cerrahiye kıyasla bu komplikasyonların ortaya çıkması son derece nadirdir.

Kapatma İşlemine Ait Görüntüler