Dirençli Hipertansiyon

Bazı hastalarda tansiyon, doğru ilaçlar kullanılmasına rağmen hedefe inmez. 2024 ESC kılavuzu (Tablo 10) bu durumu şöyle tanımlar: uygun yaşam tarzı önlemlerinin yanında bir diüretik (tiyazid ya da tiyazid benzeri), bir RAS blokeri ve bir kalsiyum kanal blokeri maksimum veya hastanın tolere edebildiği en yüksek dozda kullanıldığı halde poliklinikte ölçülen tansiyon 140/90 mmHg'nin altına indirilemiyorsa, hipertansiyon «dirençli» kabul edilir. Bu yüksek değerlerin ev ölçümü ya da 24 saatlik ambulatuvar ölçümle doğrulanması tanımın ayrılmaz parçasıdır. Türkiye'de yedi derneğin ortak hazırladığı Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025 de aynı üç ilaç grubunu ve 140/90 mmHg ölçütünü kullanır; poliklinik ölçümünü doğrulamak ve beyaz önlük etkisini dışlamak için 24 saatlik ölçümü 130/80 mmHg eşiğiyle önerir. Böbrek işlevi ileri derecede azalmışsa (eGFR 30 mL/dk/1,73 m² altında) bu tanı, ancak dozu yeterince artırılmış bir kıvrım diüretiği kullanılıyorsa konulabilir (ESC 2024).

Dirençli hipertansiyon bir hastalık değildir

ESC 2024 kılavuzu bunu açıkça yazar: dirençli hipertansiyon başlı başına bir hastalık değil, yüksek kalp-damar riski taşıyan hastayı işaret eden bir göstergedir ve bu hastalarda altta yatan ikincil bir hipertansiyon nedeni sıktır. Tansiyonu kontrol altına alınan hastalarla karşılaştırıldığında kalp krizi, inme, son dönem böbrek yetmezliği ve ölüm riski iki ila altı kat yüksek olabilir. Aynı kılavuz, bu tablonun hipertansiyonlu hastaların %10-20'sinde bildirildiğini aktarır.

İlk soru: gerçek direnç mi, «sözde direnç» mi?

Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025, tanı konulmadan önce yalancı (sözde) direncin mutlaka dışlanmasını ister. ESC 2024 (Tablo 11) sözde direncin nedenlerini şöyle sıralar:

• İlaçların düzenli alınmaması veya tedaviye devam edilmemesi
• Beyaz önlük fenomeni (tansiyonun yalnızca hekim yanında yüksek ölçülmesi)
• Hatalı tansiyon ölçüm yöntemi
• Kol atardamarında ileri derecede kireçlenme (Osler fenomeni)
• Yetersiz doz veya uygunsuz ilaç birleşimi gibi hekim kaynaklı gecikmeler

İlaç uyumu küçük bir ayrıntı değildir: 42 çalışma ve 71.353 hastayı kapsayan bir meta-analizde, görünürde dirençli hipertansiyonu olan hastalarda tedaviye uyumsuzluk %37 (%95 güven aralığı 27-47) bulunmuştur; gözlem altında ilaç alımı ya da kan/idrarda ilaç düzeyi gibi doğrudan yöntemlerle bu oran %46'ya çıkmaktadır. ESC 2024, kaynaklar elverdiğinde uyumun bu nesnel yöntemlerle değerlendirilmesinin düşünülmesini önerir (sınıf IIb, kanıt düzeyi B).

Gerçek direnci besleyen etkenler

ESC 2024 (Tablo 11) davranışsal etkenleri fazla kilo ve obezite, fiziksel hareketsizlik, günlük diyetle aşırı sodyum (tuz) alımı ve alışkanlık halinde aşırı alkol tüketimi olarak sayar. İkinci başlık, tansiyonu yükseltebilen ilaç ve maddelerdir; Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025 bunlar arasında ağrı kesici nonsteroid antiinflamatuvar ilaçları, burun damlası/spreyi türü dekonjestanları, kortizon (glukokortikoid) ilaçlarını, günlük kullanılan parasetamolü, östrojen ve progestin içeren ilaçları, SNRI grubu antidepresanları, kalsinörin inhibitörlerini, eritropoietin uyarıcılarını, modafinil-amfetamin-metilfenidat gibi uyarıcıları ve VEGF inhibitörlerini listeler. Reçeteli, reçetesiz ve bitkisel tüm ürünleri hekiminize bildirin; hiçbirini kendi başınıza bırakmayın veya değiştirmeyin. Üçüncü başlık ise henüz saptanmamış ikincil hipertansiyondur.

Hangi tetkikler yapılır?

ESC 2024 (Tablo 13) ve Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025, araştırılacak ikincil nedenleri ve tarama testlerini şöyle verir:

• Primer aldosteronizm — aldosteron/renin oranı
• Böbrek damarı darlığı — böbrek Doppler ultrasonu, BT veya MR anjiyografi
• Feokromositoma/paraganglioma — idrar ve/veya kanda metanefrin ve normetanefrin
• Obstrüktif uyku apnesi — gece polisomnografi
• Böbrek doku hastalığı — kreatinin, sodyum, potasyum, eGFR, idrar tetkiki ve albümin/kreatinin oranı, böbrek ultrasonu
• Cushing sendromu — 24 saatlik idrar serbest kortizolü, düşük doz deksametazon süpresyon testi
• Tiroid hastalıkları — TSH (Türk raporu serbest T4 de ekler)
• Hiperparatiroidi — parathormon, kalsiyum, fosfor
• Aort koarktasyonu — ekokardiyografi ve aort BT anjiyografi

İki başlık öne çıkar. Primer aldosteronizm ikincil hipertansiyonun en sık biçimidir; ESC 2024, bu tanıyı alan hastaların çoğunda kan potasyumunun düşük olmadığını vurgular, bu nedenle Türk raporu dirençli hipertansiyonda potasyum değerinden bağımsız olarak tarama yapılmasını ister. Kılavuz, tarama endikasyonu olanların dirençli hipertansiyonda yalnızca yaklaşık %2'sinin tarandığını, tansiyonu 180/110 mmHg üzerinde olanlarda ise hiperaldosteronizm sıklığının %12'ye kadar çıktığını bildirir. İkinci başlık uyku apnesidir: çalışmalarda dirençli hipertansiyonlu hastaların %60'ına kadarında uyku apnesi özellikleri görülmüştür ve ESC 2024, dirençli hipertansiyonu olan tüm hastalarda bu olasılıktan şüphelenilmesini söyler. Belirti olmaması apneyi dışlamaz; tanı basitleştirilmiş polisomnografi ile konur (apne-hipopne indeksi 5'in üzerinde; 15'in altı hafif, 15-30 orta, 30'un üzeri ağır).

Sonrasında ne olur?

ESC 2024 (Öneri Tablosu 12), dirençli hipertansiyonu olan hastaların ileri tetkik için hipertansiyon yönetiminde deneyimli kliniklere sevk açısından değerlendirilmesini önerir (sınıf IIa, kanıt düzeyi B); gerekçesi, bu değerlendirmenin karmaşık olması ve birinci basamakta genellikle bulunmayan tetkikleri gerektirmesidir. Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025 de üçüncü basamağa ya da bir hipertansiyon merkezine sevki uygun bir yaklaşım olarak belirtir. Tedavi düzenlenirken böbrek işlevi yol göstericidir: Türk raporuna göre eGFR 30 mL/dk/1,73 m² ve üzerindeyse tiyazid diüretiğin dozu artırılabilir ya da indapamid veya klortalidon gibi daha güçlü ve uzun etkili tiyazid benzeri bir diüretikle değiştirilebilir; eGFR 30'un altındaysa furosemid, bumetanid veya torsemid gibi kıvrım diüretikleri tercih edilir. Bu seçimler ve dozlar yalnızca sizi izleyen hekimin kararıdır.

Ne zaman hekiminize başvurmalısınız?

• Üç farklı tansiyon ilacı kullandığınız halde ev ölçümleriniz sürekli hedefin üzerindeyse
• Uyku ile ilgili yakınmalarınız varsa — ESC 2024, dirençli hipertansiyonu olan tüm hastalarda uyku apnesi olasılığının araştırılmasını önerir
• Tansiyonu yükseltebilen yeni bir ilaç ya da takviye başlandıysa
• Yan etki nedeniyle ilacınızı almakta zorlanıyorsanız — ilacı kesmek yerine durumu hekiminize bildirin

Bu sayfa genel bilgilendirme amaçlıdır. Hangi tetkiklerin yapılacağı, ilaçlarınızın hangi dozda ve hangi birleşimde kullanılacağı kişiye özeldir ve yalnızca sizi değerlendiren hekim tarafından belirlenir.

Kaynaklar

Bu sayfa aşağıdaki kılavuz ve yayınlardan derlenmiştir. Yalnızca bilgilendirme amaçlıdır, hekiminizin önerisinin yerini almaz.

• European Society of Cardiology — 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, Tablo 10 (Bölüm 7.5)
• Türk Kardiyoloji Derneği ve 6 dernek ortak — Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025, "Dirençli Hipertansiyon" bölümü (s. 16-17)
• ESC — 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, Bölüm 7.5
• ESC — 2024 ESC Guidelines, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, Tablo 11; ve Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025
• ESC — 2024 ESC Guidelines, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, Tablo 11
• Durand H. ve ark. — "Nonadherence Is Common in Patients With Apparent Resistant Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis", American Journal of Hypertension 2023;36(7):394-403 (hak
• ESC — 2024 ESC Guidelines, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, öneri tabloları
• ESC — 2024 ESC Guidelines, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, Öneri Tablosu 12; ve Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025
• ESC — 2024 ESC Guidelines, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, Bölüm 7.6.2 ve 9.14.2; Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2025
• ESC — 2024 ESC Guidelines, Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018, Bölüm 7.6