Aort Koarktasyonu

AORT KOARKTASYONU

Aort damarı sol karıncıktan çıkan ve vücuttaki temiz kanı tüm vücuda dağtan ana damardır. Bu damarda kapak seviyesinin üzerinde doğumsal olarak bir daralma ortaya çıkması, aort koarktasyonu olarak adlandırılır. Darlık, genellikle baş ve kola giden damarlar ayrıldıktan sonra, aortun aşağıya doğru döndüğü kısımda duktusun olduğu bölgeye yakın ligamentum arteriosum adı verilen bölgededir. Aort damarında kapak seviyesinin üzerinde bir daralma ortaya çıktığında aort kapak darlığında olduğu gibi sol karıncığın ard yükü artar ve sol karıncık daha fazla çalışarak kas kütlesini artırır. Ancak daralma fark edilmez ve basınç yüklenmesi devam ettiği sürece sol karıncıkta yetersizlik ortaya çıkabilir. Ancak aort koarktasyonunda bulgu ve belirti veren esas hadise, darlık nedeniyle daralmanın bulunduğu yerden karıncığa kadar olan kısımda yani beyine ve kollara giden damarlarda belirgin şekilde kan basıncında artış ortaya çıkmasıdır. Darlık sonrası bölümde ise özellikle bacaklara giden damarlarda kan basıncı azalmıştır. Buna bağlı olarak kollarda gelişme ve güç normalken, bacaklarda gelişme geriliği ve güçsüzlük görülebilir. Darlık herhangi bir şikâyet yaratmayabilir ve tesadüfen muayenede sırtta üfürüm duyulması veya tansiyon yükselmesi ile de ortaya çıkabilir. Normal bir kişide bacak damarlarından ölçülen kan basıncı kollardan ölçülen kan basıncından daha fazla iken aort koarktasyonu olan bir kişide tam tersi olarak kollardan ölçülen kan basıncı bacaklardan ölçülen kan basıncından yüksek olur. Kişide tansiyon yüksekliğine bağlı olarak sık burun kanamaları ve baş ağrıları görülebilir.

Hastalığın preduktal, duktal ve postduktal olmak üzere üç tipi mevcuttur. Preduktal tipte darlık duktus arteriyozus denilen ön sol akciğer atardamarı ile aort arasındaki bağlantının kalıntısı olan ligamentum arteriyozum bölgesinde, duktal tipte ise tam duktus arteriyozusun giriş yerinde, post duktal tipte ise duktus sonrasındadır. Hastalıkla ilişkili olarak, çift yaprakçıklı (biküspid) aorta, valvuler veya subvalvuler aort darlığı, vsd, pda, mitral kapağın doğumsal kusurları gibi diğer kalp bozuklukları bir arada bulunabilir. Aort koarktasyonu olan erişkin bir hastada beyin damarlarında anevrizma, göz bozuklukları, hemanjiyomlar ve hipospadias denilen idrar kanalı (üretra)’nın penisin alt yüzünde ve daha geride sonlanması durumu veya polikistik böbrek hastalığı mevcut olabilir.

Nasıl tanı konuluyor?

Sıklıkla fizik muayene de sırtta üfürüm saptanması veya kol ve bacaklarda tansiyon farkı belirlenmesi ile şüphelenilen hastalığın tanısında günümüzde ekokardiyografi olarak adlandırılan oldukça gelişmiş ultrason cihazları ile erişkin dönemde tanı rahatlıkla konulabilmektedir. Ancak koarktasyonun tanısını koymada ve yerini belirlemede en iyi yöntem, anmjiyografi laboratuarında aortaya kontrast madde verilerek yapılan aort anjiyografi veya aortografi yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntülemede oldukça iyi sonuçlar verse de aortografi ile koarktasyonun yeri, tipi, uzunluğu kolaylıkla belirlenir. Ayrıca kateter laboratuarında darlık olan yerin önünde ve arkasında basınç farkının ölçümü yapılarak tedavi stratejisi belirlenmektedir. Kliniğimizde aort koarktasyonu şüphesi olan tüm hastalara, ekokardiyografi tetkiki yapılmakta, tanı kesinliği tomografi ile desteklenmekte, tanı kesinleştikten sonrada özellikle tedavi stratejisini belirlemede aortografi ve darlık olan yerin ön ve arkasında basınç ölçümü tetkikleri yapılmaktadır.

Kapalı yöntem nasıl uygulanıyor?

Kasık bölgesindeki atardamar aortaya ulaşmamızı sağlayan ana damarlardan bir tanesidir. Anjiyografi laboratuarında, küçük bir iğne ile kasık atardamarına girilerek bir adet kılıf yerleştirilir.

Kasık atardamarına yerleştirilen kılıftan, özel bir boru (Kateter) ve vücuda zarar vermeyen özel teller ile koarktasyon bölgesine ulaşılır. Koarkte olan segment geçildikten sonra kateter içerisinden destekleyici bir tel ilerletilir. Bu tel üzerinden özel bir balon geçirilir ve koarktasyonun olduğu bölgede hafifçe şişirilir. Erişkin hastalarda koarktasyon bölgesi yırtılmaya eğilimli olduğundan dolayı, erişkinlerde çocuklarda olduğu gibi balonun yüksek atmosferde tam olarak şişirilmesi işleminden kaçınmak gerekir. Balon ile biraz genişletme işlemi sağlandıktan sonra o bölgeye balonla açılan bir metal kafes (stent) yerleştirilerek yeterli açılma sağlanır ve işlem sonlandırılır.

Kapalı yöntemin ve kapalı tedavide kullanılan cihazların zararları var mıdır?

Kapalı yöntemle yapılan bu tedavinin komplikasyonları açık cerrahiye oranla çok daha düşüktür. Erişkinlerde, koarktasyon uzun süreli olduğundan dolayı darlık olan bölgeye bir çok yan dal kan akımı desteği yapmaya çalışmakta ve bu yan dalların varlığı, cerrahi sırasında kanama sıklığının artmasına ve bazı yan dalların bağlanması sırasında inme, parapleji (felç) veya barsak iskemisi gibi bazı istenmeyen komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, yenidoğan ve erken çocukluk döneminde cerrahi tedavi ön planda iken erişkin dönemde kapalı yöntemle o bölgenin balonla genişletilmesini takiben bir stent ile tam açıklık sağlanması ideal tedavi yöntemi olarak gösterilmektedir. Diğer eşlik eden kardiyak lezyonlara bağlı olarak da açık cerrahi operasyonlar endike olsa bile aort koarktasyonunda açık ameliyatsız tedavi tercih edilen bir yöntemdir. Çok düşük bir komplikasyon oranıyla da erişkinlerin çoğunda başarıyla uygulanabilir. Açık cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek ciddi kanama, uzamış anestezi komplikasyonları, damar ve boşluk yaralanmaları gibi komplikasyonlar kapalı tedavide sıklıkla görülmemektedir. Ayrıca göğüs kafesi yarılmadan kasık atardamırana sadece küçük bir iğne ve kılıf yerleştirilmesi ile gerçekleştirilen bu operasyonun kozmetik üstünlüğü de nettir. Stent takılması sonrasında darlık olan bölgede nadiren yeniden daralma veya anevrizma formasyonu ortaya çıkabilir. Yeniden daralma durumunda tekrar balon ile genişletme işlemi yapılabilir. Ancak açık cerrahiye kıyasla, bu komplikasyonların ortaya çıkması son derece nadirdir.